BULLETIN ADHESION 2010
Société de Gériatrie et de Gérontologie d’Ile de France
Association régie par la loi du 1er juillet 1901
Siège Social 49, rue Mirabeau 75016 Paris
Trésorière : Sylvie HAULON
RENOUVELLEMENT et ADHESION 2010
Cher(e) adhérent(e),
Merci de bien vouloir donner (ou re-donner) pour tous contacts, vos coordonnées :
Nom : …………………………………………………………………………………………...
Prénom : ………………………………………………………………………………………..
Adresse :…………………………………………………………………………………...……
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Code Postal et ville : :……………………………………………………..……………………
Téléphone : ……………………………………………………..………………………………
Fax : .............................................................................................................................................
Portable : ……………………………………………………...………………………………..
Merci de préciser votre E-mail :
Ä E-mail : ……………………………………………...………………………………….…
Ancienneté exercice en gériatrie :
Adhésion / Renouvellement d’adhésion:
Cotisation 2010 : 20€
POUR LES MEMBRES DE LE SFGG et DE LA SGGIF :
possibilité de cotisation commune 40 euros
i A payer en chèque à l’ordre de la SGGIF :
A adresser à Dr Sylvie Haulon
Adresse ci-dessous :
Dr Sylvie Haulon – Trésorière de la SGGIF
Hôpital Broca
54-56 rue Pascal, 75013 PARIS
Pour tout renseignement : sgg.if@brc.aphp.fr
Bien cordialement,
Dr Sylvie HAULON
Trésorière